Benvolgut Sr/a. ens plau d’adjuntar-vos el formulari, per a valorar la vostre demanda d’admissió com a membre de la Institució Catalana de Genealogia i Heràldica (ICGenHer), presidida per el Sr. Armand de Fluvià i Escorsa.

Si voleu formar part d’aquesta institució, com a soci/a, empleneu la butlleta d’inscripció. El cost anual com a membre és de:

Soci 50€ Soci protector 150€ Soci protector especial 600€

Cobrament que l’entitat efectuarà per transferència bancària.

NOM

Dades personals

Data naixament

Lloc naixament

Domicili particular

Adreça

C.P.

Població

Telèfon

Mòbil

Fax

E-mail

Dades professionals

Raó social

C.I.F.

Càrrec

Adreça

C.P.

Població

Telèfon

Mòbil

Fax

E-mail

Currículum

-------------------------------------------------------------------

Dades per a l’Entitat Bancària

Nom del Soci

Titular del Compte

N.I.F. o C.I.F.

Núm. Entitat

Núm. Oficina

D.C.

Núm. Compte

Senyor director: li prego atengui, fins a nou avís, els rebuts que li seran presentats per la Institució Catalana de Genealogia i Heràldica, amb càrrec al meu compte.

El sol•licitant, en cas de ser acceptat com a soci, accepta que les seves dades personals siguin incorporades a la base de dades i que d'acord amb l'article 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal, té dret a accedir a les seves dades, modificar-les o cancel•lar-les en qualsevol moment, enviant un correu electrònic a correu@icgenher.cat o bé una carta per correu postal a: Rambla de Catalunya, 99, 2n, 2a, 08008 Barcelona. Senyor director: li prego atengui, fins a nou avís, els rebuts que li seran presentats per la Institució Catalana de Genealogia i Heràldica, amb càrrec al meu compte.